第三腰椎横突综合征的治疗发布时间:2008-10-05 15:54

  第三腰椎横突综合征是常见的腰背痛疾病之一,其详细的发病机制还不清楚,以急慢性肌筋膜损伤为主,系常见的软组织疼痛性疾病。 

  第三腰椎横突综合征的病因

  腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处,各横突间有横突间肌及横突间韧带。横突是腰方肌和横突棘肌的起止点,腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此,对腰背部运动和稳定起着重要作用。第三腰椎位于腰椎的中心,活动度很大。其两侧横突较长,横突上有腰大肌和腰方肌的起点亦有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着于其上。还有一些小的肌肉附着,腰部和腹部肌肉强力收缩时,此处受力很大,易致附着的肌肉撕裂损伤,因损伤后激发的无菌性炎症,使邻近神经发生纤维变性,引起第三腰椎横突综合征。


  第1、2腰椎后部厚度大于前面;第4、5腰椎与之相反,而第3腰椎的椎体前后厚度相等。肌肉的牵拉杠杆力较强 ,尤其是横突左右不对称或横突向后偏斜时。当腰椎左右侧弯及扭屈活动时更甚。附着在横突上的有腰背筋膜之深层及腰方肌。当这些肌肉单侧收缩时,可使腰部向同侧前方弯曲,使横突与肌肉筋膜附着处受伤。同时也可因肌肉收缩牵涉而使腰神经感觉支受牵拉而产生疼痛。第1~3腰神经的后支穿过起于横突的肌筋膜行于横突背侧,当附着于横突的肌纤维组织因损伤产生粘连及瘢痕时,神经可受到嵌压产生疼痛。


  此病尤以青壮年多见,大多数患者都有损伤史,与腰部活动范围广、负重多有关,特别是经常弯腰或突然扭转;动作不协调时则更易发生。


  急性损伤者,可有肿胀、皮下淤血,触痛明显,甚至有棘间过宽或棘突裂隙,病理机制多由于棘上韧带受牵拉产生多次小损伤,局部有出血、渗液,修复后可有瘢痕及组织增生。镜下可见淋巴细胞浸润,小血管壁增厚,软组织内神经变性及钙盐沉着等。

 

  第三腰椎横突综合征的临床表现

  第三腰椎横突综合征好发在从事体力劳动的青壮年,男性多发,病人常有腰部扭伤史,腰部两侧疼痛较多; 疼痛程度及性质不一。弯腰时加重,疼痛多呈持续性。部分患者主诉疼痛向同侧棘突旁甚至臀部及下肢放射,重者不能仰卧,翻身走路困难,但咳嗽、喷嚏等对疼痛**。(可与其他神经根压痛如梨状肌综合征相区别)少数病人有间歇性跛行。口服药物治疗效果不明显。


  第3腰椎(或第2、4腰椎)横突尖端处有局限性压痛。于第三腰椎横突尖端有明显的局压痛,定位固定,是本综合征的特点。并可反射性痛。有长期随访的病人可观察到在早期臀部、腰部稍显丰满,晚期则可显示臀肌萎缩,对比所见有诊断意义。有些病人于第三腰椎横突尖端处可触及活动的肌肉痉挛结节,于臀中肌的后缘及臀大肌的前缘相互交接处可触及隆起的索条状物,并有明显触压痛,曾有人认为此索条状物为臀上皮神经,而实际是紧张痉挛的臀中肌。直腿抬高试验可为阳性,但加强试验为阴性,股内收肌明显紧张。


  股内收肌肌紧张症状在部分病人十分明显,这是由于股内收肌是由腰2~4发出的闭孔神经所支配,当腰1、2、3发出的脊神经后支遭受刺激时,能反射性地引起股内收肌肌紧张性痉挛的缘故。 

 

  第三腰椎横突综合征的诊断及鉴别诊断

  根据症状和体征多能确立诊断。需与腰椎间盘突出症、急性骶髂关节损伤、梨状肌综合征作出鉴别。(见后面的病例分析)对少数难以确诊的患者,在第三腰椎横突尖部诊断性注射利多卡因,疼痛立即消失,是有用的鉴别诊断方法。

  第三腰椎横突综合征的治疗

  多数第三腰椎横突综合征患者可经过非手术治疗而缓解,少数顽固性患者需要行外科手术治疗。


  1. 第三腰椎横突注射治疗:患者俯卧,腹下垫一枕头。常规皮肤消毒,用25G 8cm长的穿刺针头,穿刺点定于第三腰椎棘突下缘旁开3厘米处,经穿刺点垂直进针,经皮肤、皮下组织,进针时稍有阻力,在瞬间突然出现不错疼痛时即为腰肌膜部位,回吸无血,即可将药液注入肌膜周围,然后继续进针到腰椎横突表面,注射剩余药液。患者感到发胀并扩散至臀、髓、下肢屈侧或腹股沟部时,效果较好。常用利多卡因强的松龙止痛合剂l0ml,5~7日1次,4次为一疗程。多数患者在一个疗程内治愈。


  2. 减少弯腰活动,可外敷消肿止痛药物,一般不主张按摩。


  3. 慢性期可采用理疗、针灸等疗法,一般保守治疗有一定疗效。


  4. 镇痛药物治疗


  麦力通(Maxicom)也称奈丁美酮,其化学名为4-(6-甲氧基-2-奈基)-2-丁酮,是一种新型非甾体抗炎药,属于非酸性药物前体。原形药物活性很弱,口服后迅速吸收并代谢。其代谢产物6-MNA对前列腺素合成有很强的抑制作用;还可抑制多核白细胞和单核细胞向炎症部位转移;减少炎症部位的DNA含量;抑制炎症渗出物中两种溶解酶的活动,从而发挥抗炎、镇痛和解热作用。由于该药分子中无酸碱极性基团,对胃肠粘膜无直接刺激,不抑制胃粘膜的保护机制,原形药物本身不抑制胃部前列腺素合成,从而将胃肠刺激减至最小。


  双氯灭痛(DeclofenacSodium) 该药的镇痛、消炎和解热作用都很强,吸收及排泄都较快。临床用于治疗多种疼痛及癌痛,还用于治疗类风湿性关节炎、红斑狼疮。口服每日3次,每次25mg,栓剂每日2次,每次50mg,直肠纳入,也可使用注射制剂,每次75mg,日4次深部肌肉内注射。妊娠前3个月禁用,肝肾功能障碍及有溃疡病史者慎用。


  奈普生(Naproxen)也称为消痛灵,是一种**低毒的非甾体抗炎药,吸收快,全部 ,血浆结合率达99%,血浆半衰期为13~14小时。用于治疗中等疼痛、痛风及各种关节炎。对不耐受阿斯匹林、消炎痛的患者,用奈普生可获好疗效。


  开始治疗时,每日分2次口服,每日500~750mg,疼痛减轻后,可每日口服375~750mg。一日总剂量不超过1250mg。此药与阿斯匹林等非甾体抗炎药有交叉过敏性,与苯磺舒合用可延长血浆半衰期。服用该药偶见胃肠道出血,有消化道溃疡者禁用。


  5. 第三腰椎横突综合征的中药治疗


  下列中药方剂可以选用:
    (1) 强腰散
  此方温散寒邪,行滞通阻,活血镇痛。
  成分: 川乌30克,肉桂30克,干姜30克,白芷20克,南星20克,赤芍20克,樟脑30克。共研为极细末,每次用30~50克;开水调成糊状,摊于纱布上,趁热时敷贴于痛处。隔日一换 。

  (2) 补益风湿汤
  此汤温补肝肾,益气养血,佐以补风散寒燥湿。
  成分: ?丝子10~15克,制狗脊10~15克,炒杜仲10~15克,生川断10~15克,大熟地15~20克,怀牛膝10~15克,肉桂5~10克,党参10~15克,炒白术10~15克,当归10~15克,炒白芍10~15克,独活6~10克,防风6~12克,威灵仙10~15克。每日1剂,水煎分两次温服。

  (3) 骨质增生丸
  此方补骨生髓,活血止痛。
  成分: 熟地30克,肉苁蓉20克,鹿衔草20克,骨碎补20克,淫羊霍20克,鸡血藤20克,莱菔子20克。 上述药物共研为细末,炼蜜为丸,每丸2.5克,每次服2丸,日服2~3次。 

  (4) 复方马钱子散
  此方破血逐疲通络,法风除湿止痛。
  成分:土鳖虫、川牛膝、甘草、麻黄、乳香、没药、全蝎、僵蚕、苍术各72克,马钱子60克。 将马钱子置于铁锅中,加水适量,慢火煮沸,8小时后取出,剥去外皮,切成0.5~1毫米薄片,晾干,炒至呈均匀的棕褐色。乳香、没药置铁锅内,加热。并以灯芯去除油质,烘干。全部药物混合粉碎后过100~200目筛,粗渣再次粉碎,便全部过筛成末。混匀分装入胶囊,每个约含散剂0.25克,炮制后马钱子约占总量的40%。每晚睡前服药一次,每次5~10粒,用黄酒30~50毫升适量加水送服,不饮酒者可酌减酒量。忌用茶水送服。药量自小量开始,每晚增加1粒,至服药后出现腰痛加重或腰背有紧麻感的反应时即不再增量,但服药量最多不宜超过一次10粒。服药后应安静卧床,当晚不宜多饮开水。连续服药二周为一个疗程。每个疗程间宜停药2~3天。病情全部 缓解后每晚可减服1~2粒,续服2~3周以巩固疗效。服药期间不宜做剧烈运动。

  6. 手术疗法:对症状严重,频繁发作、保守冶疗不愈、影响工作生活的患者,必要时作横突周围软组织松解术,亦可作第三腰椎横突剥离或切除术。手术于硬膜外麻醉下进行,沿骶棘外缘切口,切开肌筋膜鞘,沿肌外缘找到横突尖部,在尖部周围切断附于其上的紧张的肌起止点及筋膜,分离并切除横突尖端1~2cm,缝合皮下组织及皮肤。

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