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?多发性骨髓瘤概述

多发性骨髓瘤(Multiple Myloma, MM)是一种能够合成单克隆免疫球蛋白或免疫球蛋白片段(M蛋白)的恶性浆细胞疾病。

　

?病因学和发病机理

(1)环境中放射线和接触化学物质，使多发性骨髓瘤的发病率增加。
(2)细胞遗传学和癌基因异常，在多发性骨髓瘤病人中发生率很高。70％的病人有DNA多倍体。bcl-l和bcl-2基因重排(15-20％病人)，bcl-2蛋白高表达。c-myc RNA和蛋白过度表达(80％病人)。N-ras突变(50％病人)。在视网膜母细胞瘤和恶性浆细胞中，p53抑癌基因突变和缺失。骨髓瘤细胞甚至在治疗前就可以表达耐药基因(MDR)。
(3)细胞因子参与骨髓瘤的发病。IL-6是骨髓瘤病人的自分泌因子。通过骨髓瘤病人表达的IL-l和TNF-β可以促进骨髓瘤细胞耐药，并引起骨髓瘤软骨性病变。
(4)恶性骨髓瘤细胞的完整表达需要与骨髓基质细胞接触。

　

?多发性骨髓瘤有哪些临床特点?

1、疼痛是由于：
  ·脊椎压缩性骨析和/或溶骨性损害。
  ·生长在神经根或脊髓的肿瘤压迫。
  ·各部位的淀粉样沉淀。
2、感染
     由于细胞免疫和体液免疫反应缺如，细菌、病毒或寄生虫频繁感染。
3、因为几种原因可以发生肾病：
  ·轻链(通常是k)沉淀于肾脏，引起间质性肾炎。
  ·高钙血症和高钙尿症引起多尿，脱水和肾前性氮质血症。
  ·淀粉样变性和轻链蛋白尿(通常是k轻链)可以引起肾病综合征。
4、神经病变
  ·肿瘤压迫神经或脊髓。
  ·神经周围或血管周围淀粉样沉淀可以引起多发性神经病变。
  ·多发性神经病变，可以是POEMS综合症(多发性神经病变，器官肿大，内分泌病变，多克隆免疫球蛋白Y病和皮肤改变)。
5、髓外疾病可以是：
  ·浆细胞白血病，常伴有脑膜白血病。
  ·内脏器官(淋巴结，肝，脾，肾脏)浸润，形态学伴有幼浆细胞，血清LDH增高。
6、不到l0％的骨髓瘤病人血液粘滞性增高，IgA型多于IgG型，有时见于IgG 3型。
7、IgG型、30％IgA型骨髓瘤患者发生出血，可能与小毛细血管的缺氧和血栓，血管周围淀粉样沉淀或获得性凝血性疾病有关。
8、由于获得性蛋白C缺乏或狼疮样抗凝物质导致的高凝状态，引起血栓。

(2)实验室特点：①血象示进行性加重的贫血，白细胞及血小板数正常或降低；骨髓象示浆细胞增生占有核细胞的15％以上。②血免疫球蛋白蛋白量升高，血清蛋白电泳出现特征性的M成分，免疫电泳可证实M成分是否为单克隆并可对其重链及轻链分型。③血钙增高，部分患者血尿酸水平升高，部分患者血粘度升高。④肾功能检查可有不同程度的血肌酐和／或尿素氮的升高。⑤尿液检查可发现血尿、蛋白尿(尿中发现大量本—周蛋白)。⑥X线检查对MM的诊断具有重要意义，部分患者可出现溶骨性改变、弥散性骨质疏松、病理性骨折及骨质硬化。⑦遗传学检查示部分患者存在染色体异常，部分患者bcl-2、bcl-l、c-myc、n-ras、p53、Rb基因异常。

　

?多发性骨髓瘤有哪些实验室特点?

1、血液学异常包括：
  ·由于浆细胞替代骨髓造成贫血，对EPO的反应不良。
  ·血小板减少症与治疗相关，通常在未用药的病人少见，仅见于疾病早期。
  ·由于M蛋白干扰纤维蛋白形成，获得性凝血物质抑制剂，如AL淀粉样变性引起VIII。X因子缺乏导致凝血性疾病。
2、检查单克隆免疫球蛋白
  ·多发性骨髓瘤M蛋白。
  ·60％是IgG。20％是IgA。20％仅见轻链，IgM、IgD、IgE或一种以上M蛋白极少见。未受累的免疫球蛋白亚型通常是降低的。
  ·通过研究恶性浆细胞免疫球蛋白DNA基因重排可以确定单克隆浆细胞。
3、免疫细胞化学和流式细胞仪分析
.    己证实80％的骨髓瘤病人DNA是非整倍体。骨髓瘤细胞表达髓系，单核细胞，红系，巨核细胞系，B细胞，T细胞和NK细胞系列的早晚期标志。
4、DNA标记指数升高是一个重要的预后不良的指征。
　


?多发性骨髓瘤的病期

  · 血清β2微球蛋白的浓度，反映仅肿瘤细胞倍增和肾功能。
  ·浆细胞DNA标记指数，反映有丝分裂活性。
  ·反应蛋白浓度，反映IL-6活性。
  ·血清LDH活性，反映幼稚浆细胞形态。

I 期低肿瘤细胞群(＜0.6×1012／m2) 
必须具备：
A．血红蛋白＞l0.5g/dl或红细胞压积＞32％
B．血清钙水平正常
C．血清骨髓瘤蛋白产生率低
1．IgG蜂＜5g/dl
2．IgA峰＜3g/dl
3．本周氏蛋白＜4g/24h
D．无骨损害或骨质疏松

II 期中度肿瘤群(0.6-1.2×l012／m2)
不符合高度或低度群分类的所有病人，可认为是中度肿瘤细胞群

III 期：高度肿瘤细胞群(＞1.2×1012/m2)
必须出现下列异常之一：
A．血红蛋白＜8.5g/dl，红细胞压积＜25％
B．血清钙＞12mg／dl
C．血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高
1．IgG峰＞7g／dl
2．IgA峰＞5g／dl
3．本周氏蛋白＞12g／24h
D．骨路检查中溶骨病损大于三处(骨扫描通常病人无法接受)